新药前沿动态

1、葛兰素史克哮喘药物 Nucala 申请 COPD 适应证

2017-09-18 21:15来源：丁香园作者：flixchim

葛兰素史克公司正在迅速作出动作，计划提交白细胞介素 -5 抑制剂 Nucala 的新适应证慢性阻塞性肺疾病（COPD）进行评审，希望这个严重哮喘用药能够扩大适应证范围。

该公司计划在年底前提交 Nucala（mepolizumab）作为 COPD 附加疗法的申请文件。COPD 特征是高水平的炎性细胞嗜酸性粒细胞，特别见于高风险的疾病形式，尽管今年初该药物报告的数据多样。

在 METREX 试验中，Nucala 的目标是减轻中度至重度恶化疾病，与安慰剂相比，其降低幅度达 18%，达到统计学意义。第二个试验 METREO 显示该药物的减少恶化水平达 14%-20%，取决于双倍，这与对照组没有显着性差异。

葛兰素史克公司决定提交的监管文件可以说缺乏支持力，但该公司表示新英格兰医学杂志（NEJM）发表的两项试验的综合分析表明，Nucala 在试验中用于嗜酸性粒细胞水平患者升高治疗效果更好。

该公司认为这可以作为一种生物标志物，可以使 Nucala 针对最有可能从该药物治疗中获益的 COPD 患者，并且可能希望减少 COPD 突然恶化的有效疗法，这一点会使 Nucala 受到重视。

GSK 可能能够以这条优点说服监管机构，但此次的决定也可能反映出该公司正在努力挣扎开发一条薄弱的产品线，至少在旗下专长艾滋病病毒公司 ViiV Healthcare 之外做到这点，另外该公司还需要依赖每一个潜在的新产品，同时试图建立其研发前景。

在新任首席执行官 Walmsley 的带领下，这家英国制药集团一直在投资外围研发项目，退出诸如罕见疾病等研发领域，将其支出集中在癌症等优先领域。

除了 Nucala 以外，葛兰素史克公司正在紧抓的项目是基于 dolutegravir 的艾滋病治疗方案及其封闭式 COPD 三联药物，组合药剂中包括吸入性皮质类固醇（ICS）氟替卡松糠酸酯，长效β激动剂（LABA）维兰特罗和长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA）umeclidiniu，另外还有带状疱疹疫苗 Shingrix 最近已经开启了 FDA 咨询委员会会议。

同时，Nucala 正在开发尽可能多的适应证，预计可以在 6 月份申请批准该药作为皮质类固醇治疗成人嗜酸粒细胞性肉芽肿与多血管炎（EGPA）的补充疗法，这是一种以小血管壁广谱炎症为特征的罕见疾病。该药物测试严重鼻息肉病的试验也已经开始。

今年上半年，GSK 公司公布的 Nucala 销售额为 1.32 亿英镑（1.75 亿美元），高于 2016 年同期的 1.05 亿欧元，如果按照分析师的估计，预计销售额达 10 亿美元。 

2、诺华利妥昔单抗仿制药已开始接受 FDA 的审查

2017-09-14 11:45来源：丁香园作者：flixchim

2017 年 9 月 12 日诺华公司表示，其仿制利妥昔单抗的生物制药开始接受美国食品和药物管理局（FDA）审查，该药物用于治疗血液癌症和免疫疾病如类风湿性关节炎。

诺华在一份声明中表示，由诺华仿制药单位山德士制造的利妥昔单抗已作为罗氏原研药物 Rituxan 的生物仿制药提交审批。今年 6 月份诺华的利妥昔单抗仿制药已经在欧洲获得批准。

市场动态

1、梯瓦以 13.8 亿美元出售旗下女性用药业务

2017-09-22 02:50来源：丁香园作者：flixchim

据 Pharmatimes 于 2017 年 9 月 19 日报道，以色列制药公司梯瓦表示已经以 13.8 亿美元出售其剩余的女性用药业务。

梯瓦表示，目前已经签署了两项协议收益，其中包括最近宣布的 11 亿美元出售 Paragard 的合同，这些资金将用于偿还定期借款债务。这一举措巩固了该公司在 CNS 和呼吸系统领域的战略重点。

CVC 四期投资合伙人基金将以 7.03 亿美元的现金收购梯瓦女性用药业务的产品组合，包括避孕，生育，更年期和骨质疏松症领域产品在美国境外的权利。

梯瓦公司的临时首席执行官 Peterburg 指出：「凭借这些超出预期的初始资产剥离，我们得以充分利用梯瓦专业产品业务所建立的巨大价值。」交易预计将在年底前关闭，但须遵守惯例结束条件。

2、日本第一三共否决阿斯利康 2016 年发出的收购要约

2017-09-04 16:00来源：丁香园作者：flixchim

2017 年 8 月 31 日，日本制药商第一三共否决英国阿斯利康公司去年发出的收购要约。该要约令前者当时的股价飙升 13%，触发了交易暂停。

「日经商业」杂志在线版本曾报道称，阿斯利康提出要在 2016 年购买市值约 160 亿的第一三共，但日本公司对此表示了拒绝。「日经商业今天报道，第一三共有限公司收到了阿斯利康的收购要约。 不过，事实并非如此，「日本公司在简短的声明中表示。阿斯利康拒绝在路透社联络时发表评论。

这两家公司有长期的关系，其中包括 2015 年在美国共同投资推出便秘药物 Movantik 的协议，以及 2010 年在日本供应和推广重磅胃药耐信的交易。

鉴于其在抗体药物共轭物方面的专业知识，第一三共也对癌症有兴趣，抗体药物共轭物是一种新型的「武装抗体」，可以对携带有效杀伤癌症载荷进入肿瘤细胞，这对阿斯利康在该领域的业务可以有所补充。

今年 7 月，阿斯利康的癌症产品前景受挫，被密切关注的免疫治疗组合未能如希望帮助患者。这导致了阿斯利康本身成为收购目标的猜测。这家制药商已经在癌症治疗领域放手一搏，以便在其最大的产品专利到期潮后恢复增长，但流动现金的减少可能会影响其进行重大收购的能力。

高盛分析师在本周的一份报告中表示，由于需要对以前的收购进行投资和兑现承诺，包括 Acerta，阿斯利康有进一步的支付义务，「资产负债表周围的灵活性有限」。

日本制药公司第一三共表示，将花费 150 亿日元（1.36 亿美元）来提高抗体药物共轭物的产量。该公司宣布将测试其抗体药物结合物 DS-8201 与免疫肿瘤药物 Opdivo（百时美施贵宝产品）的组合。

第一三共的股价截至交易暂停时上涨了 5%。 阿斯利康在伦敦下午的交易中上涨了 2 个百分点，该公司希望能在下周于马德里举行的一次重大医学大会上为癌症药物提供更好的消息。

安全性

1、发热到 38.5℃ 才能药物退热吗？看看指南怎么说

2017-09-27 17:55来源：丁香园作者：smilliy

提到发烧，不少患者就会表现出「发烧恐惧症」。有研究表明，患者对发烧的「恐惧」主要担心表现在中枢神经系统的损伤 (24%)、癫痫发作（19%）、死亡（5%）^[1]。

但同时，我们也知道发烧是人体免疫系统发挥防御作用的表现之一，发烧并不一定是有害的，那烧到什么程度需要药物退热呢？临床上，有医生将 38.5 ℃ 视作药物退热的分界点，这个说法靠谱吗？

今天，笔者就来和你谈一谈「体温」与「药物退热」的那些事儿。

再议发热：发热 ≠ 体温过高

1. 体温的正常范围

发热是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。

体温的正常范围一般为 36～37 ℃ 左右，波动范围不超过 1 ℃。值得一提的是，教科书上未提及成人及儿童的体温标准有何差异。但女性月经前及妊娠期体温略高，老年人因代谢率偏低体温会略低。

体温常规测量方法有：腋测法、口测法、肛测法、耳测法、额测法，测量值因方法不同会略有差异。第八版诊断学指出：腋测法正常值为 36～37 ℃，口测法正常值为 36.3～37.2 ℃，肛测法正常值为 36.5～37.7 ℃ ^[2]。

2. 发热如何分级？

以口腔温度为标准，可将发热分为 4 个等级：低热：37.3～38 ℃，中等度热：38.1～39 ℃，高热：39.1～41 ℃，超高热：41℃ 以上 ^[2]。

同时，2016 年版意大利《SIP 指南：儿童发热管理》指出：建议儿童年龄 ＜4 周，使用数字体温计测量腋温；年龄 ≥ 4 周，使用数字体温计或红外线温度计测量腋温 ^[3]。

3. 发热 ≠ 体温过高

发热并非一种疾病，它有助于机体抑制病原体的生长繁殖，促进中性粒细胞数的升高及 T - 淋巴细胞的增殖等来对抗感染。

目前并无证据显示发热（非体温过高）会引发诸如大脑损伤等不良后果。机体在不脱水、且有一个开放环境散热的前提下，会将体温调控在相对安全的范围 ^[1]。

然而，体温过高则是机体稳态紊乱的表现，此时机体产热量大于散热量，呈现皮肤干燥发烫、中枢神经系统症状（谵妄，抽搐和昏迷）等特征。体温过高应及时处理，当体温高于 40 ℃ 的时候，与发热相关的不良结局风险将上升 ^[4]。

退热治疗：把握退热时机与方法

退热处理属于对症治疗，治标不治本，在使用药物退热时需考虑多方面因素 ^[1]。

1. 药物退热讲时机

（1）看体温变化

笔者未查找到成人使用药物退热的体温范围推荐，该部分主要就「儿童」及「危重症患者」进行讨论。

2011 年版美国 AAP《儿童发热及退热药使用》指南指出：高于 38.3℃ 可使用退热药物以提升孩子的整体舒适度 ^[4]。

2016 年版《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》指出：肛温 ≥ 39.0℃ （口温 38.5℃，腋温 38.2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚或布洛芬退热 ^[5]。

发热已被证明与 ICU 患者死亡独立相关。体温持续过高（＞ 40℃）可能会加重脑水肿和诱发多器官衰竭。普遍认为体温＞40 ℃ 需要使用药物降温和 / 或物理降温。常用退热药为非甾体抗炎药。然而，对于体温在 38.3 ℃～40 ℃ 之间的重症患者没有一致的管理意见 ^[6]。

（2）看发热者的精神状态、行为变化等

以发热儿童为例，退热治疗的首要目标是提升孩子的整体舒适度，当出现活动、睡眠以及行为改变时，可使用药物退热 ^[4]。儿科医生重点强调儿童的是整体舒适性和危重疾病的症状，并非一度强调正常体温。

2. 退热方式有几种？

（1）物理降温

减少穿着衣物和保持所处环境凉爽是治疗发热的良好的非药物方法。同时还需补充足够的水分。温水擦浴可以降低体温 ^[1，4]。

（2）药物退热

成人退热药可选择：非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、双氯芬酸钠等）、糖皮质激素（地塞米松、甲强龙等，用于急性炎症反应综合征或病情严重者，非常规用药）。

儿童退热药：仅推荐对乙酰氨基酚和布洛芬，且不推荐对乙酰氨基酚、布洛芬联合或交替使用进行儿童退热^[3，5]。

Cochrane 系统评价 ^[8] 显示，对乙酰氨基酚联合布洛芬或与布洛芬交替使用，降低体温比单用其中任一药物效果要好，但不能改善舒适度。

有研究表明：虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好，但会明显增加患儿不适感，不推荐联合使用温水擦浴退热，更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热 ^[5，9]。

对因治疗：治标更治本

面对发热患者，临床上更着重于查找发热病因，进行对因治疗。

临床上将发热病因分为感染性与非感染性两类，而以感染性发热多见 ^[2]。发热诊断是个复杂过程，笔者就不在此一一赘述，仅附上发热诊断流程图以作参考。

小结

· 以国内指南为参考：儿童肛温 ≥ 39.0℃ （口温 38.5℃，腋温 38.2℃），或因发热出现了不舒适、情绪低落，可使用药物退热；危重症患者体温＞40 ℃ 需要使用药物（非甾体抗炎药）降温和 / 或物理降温。

· 儿童退热药推荐对乙酰氨基酚、布洛芬，成人退热药包括非甾体抗炎药、糖皮质激素（非常规用药）。

· 不推荐退热药联合或交替使用，不推荐药物退热基础上联合擦浴降温。

· 退热是对症治疗，临床更应着重发热查因诊断，进行对因治疗。

参考文献

[1] Miguel Glatstein, Dennis Scolnik.Fever: to treat or not to treat?[J]World J Pediatr, Vol 4 No 4, November 15,2008:245-247.

[2] 万学红, 卢雪峰主编. 诊断学，第 8 版. 北京：人民卫生出版社,2013.

[3] 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children.

[4] Clinical Report-Fever and Antipyretic Use in Children. PEDIATRICS Volume 127, Number 3, March 2011:580-587.

[5] 罗双红, 舒敏, 温杨等. 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南 [J]. 中国循证儿科杂志 2016,4(11).

[6] Daniel J. Niven, Henry T. Stelfox, Kevin B. Laupland. Fever in the Critically ill:A Review of Epidemiology, Immunology, and Management[J]. Journal of Intensive Care Medicine,2012,27(5): 290-297.

[7] World Health Organization.Pocket book of hospital care forchildren: guidelines for the management of commonchildhoodillnesses -2nd ed,2013.

[8] Wong T, Stang AS, Ganshorn H，et al．Combined andalternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrilechildren．Cochrane Database SystRev,2013,10.

[9] Meremikwu M，Oyo-Ita A．Physical methods versus drug placebo or no treatment for managingfever in children．Cochrane Database SystRev,2009,2.

2、关于维生素 D，这 6 个问题需掌握

2017-09-26 21:25来源：丁香园作者：吴菲菲

在儿童的生长发育过程中，唯独维生素 D 是几乎全球所有国家的儿科医生都建议补充的。几乎每个儿科医生都被问过这样的问题：为什么要补充维生素 D？怎么补？需要同时补钙吗？

1. 为什么要补充维生素 D？

（1）母亲在妊娠期缺乏、早产儿、某些药物（抗癫痫药，用于治疗 HIV 的药物，糖皮质激素）、冬季阳光暴露少等都易导致维生素 D 缺乏；

（2）维生素 D 对维持钙稳态和骨骼健康具有重要作用，严重维生素 D 缺乏会导致婴儿和儿童发生佝偻病和 / 或低钙血症。

2. 母乳 / 配方奶中含有维生素 D，为什么还需要补充？

（1）纯母乳喂养

• 婴儿在缺乏阳光暴露或补充剂时，摄入母乳 750 mL/d 仅摄入 10～40IU 维生素 D，不足以提供足够的维生素 D；
• 如果母亲肤色较深或其他原因致维生素 D 缺乏，乳汁中维生素 D 含量更少；
• 因此，推荐出生后数日开始补充维生素 D 400 IU/d。

（2）配方奶喂养

• 如果母亲缺乏维生素 D 导致婴儿出生时储备量低，且配方奶粉的维生素 D 含量不足以弥补时，可能出现维生素 D 缺乏；
• 在美国强化食品实践规范中，每 100 kcal 婴儿配方奶粉里需含 40～100 IU 维生素 D，即每升配方奶可以提供 400 IU 维生素 D。因此，配方奶粉喂养的婴儿需每日至少摄入 1L 配方奶，才能满足维生素 D 摄入；
• 建议摄入总量在 400 IU (10 μg)/d（含配方奶中维生素 D 量）。

3. 不同年龄段的儿童，应该补多少？

（1）0～18 岁儿童预防剂量

• 出生后数日到 2 周岁：建议每日常规补充维生素 D 400～800 IU，可以根据不同的地区，不同的季节进行适当的调整。一般每日摄入 400 IU 是比较安全的。
• 2 岁以后：可以根据所处的地理环境、天气、生活习惯不同来进行调整。如果长期生活在南方，每日有适当的户外活动，就不需要再强调补充维生素 D。仅需在长期没有户外运动或者长期不见太阳的时候给予适量的补充即可。如果生活在北方，因为每年的秋冬季节的日照弱，可以在每年的 10 月到第 2 年的 2 月这段时间给予适当的补充维生素 D。

（2）早产儿补充维生素 D

早产儿，低体重儿童，双生胎儿应该在出生后即开始补充维生素 D  800～1000 IU，连续补充 3 个月后改成 400～800 IU。

4. 是补维生素 AD 还是单纯维生素 D？

（1）是否需要补充维生素 A？

①《中国 6 岁以下儿童维生素 A 缺乏情况调查》显示：中国整体 0～6 岁儿童维生素 A 缺乏率为 11.7%，亚临床缺乏率为 39.2%，其中小于 6 个月婴儿的缺乏率为 33.4%，亚临床缺乏率为 45.70%。

根据上述的结论，不少医生的观点都是认为应该在小婴儿中补充维生素 A。

② 然而，世界卫生组织 2011 年《1～5 月龄婴幼儿服用维生素 A 补充剂指南》、《6～59 月龄婴幼儿服用维生素 A 补充剂指南》、国内的《儿童微量营养素缺乏防治建议》以及 WHO, 中国营养学会对于儿童维生素 A 的膳食摄入推荐量 (表 1)，建议维生素 A 根据所在地区不同，母亲饮食状况，孩子生长发育情况不同给予不同的处理原则：

• 维生素 A 不缺乏地区，哺乳期母亲饮食均衡：不需要常规维生素 A 补充；
• 维生素 A 高度缺乏地区：推荐预防性补充维生素 A 1500 IU/d，或者每 6 个月给予一次性口服 10 万 -20 万单位的维生素 A；
• 对于患有麻疹，疟疾，结核等传染性疾病、慢性消耗性疾病或者有缺乏维生素 A 的高危因素（母亲饮食中以素食为主 / 早产儿 / 极低出生体重儿 / 双胎 / 多胎等）患儿：及早补充维生素 A。

（2）补维生素 A 是否会有副作用？

• 如需补充维生素 A，日常的维生素 A 补充剂按照医嘱或者说明书服用，一般不会出现副作用，即使有都很轻微；
• 当单次大剂量补充维生素 A（小于 6 个月的婴儿一次性补充 10 万单位，6 个月后的婴儿，每半年补充 20 万单位）后的 48 小时内，可能出现恶心、头疼等副作用，但也是一过性的，不会有长期的影响。

5. 天然的鱼肝油好还是维生素 D 好？

市面上处理维生素 AD, 维生素 D 之外，还有一种类似的产品就是鱼肝油。但是对于补充维生素 A/D 来说，天然食品并不是******选择，原因如下：

• 天然鱼肝油 AD 配比不符合婴幼儿营养需要量，天然鱼肝油大多数 A：D = 10:1，而中国营养学会推荐婴幼儿 A 和 D 补充的比例是 3:1，长期服用则可能造成维生素 D 摄入不够或维生素 A 摄入超标；
• 天然提取的鱼肝油不可避免得会带有致敏成分，极易造成宝宝出现过敏。

所以不提倡使用鱼肝油补充维生素 A/D。

6. 是否需要同时补充钙剂？如何补？

（1）是否需要补充钙剂？

• 1 岁以下的婴幼儿：无论是母乳喂养还是配方奶喂养，只要每天奶量足够的，并及时补充了维生素 D ，就不必担心会缺钙；
• 1 岁以后：平时膳食中注意补充含钙丰富的食物，只要能够保证从食物中获取足够的钙，就不需要额外补钙；其中 1 ～3 岁的幼儿每天需要钙 600 毫克，4～6 岁幼儿每天需要钙 800 毫克。

（2）含钙丰富的食物有哪些？

• 一般每 250 克全脂牛奶或 170 克酸奶就能提供约 250 毫克的元素钙，如果能保证充足的奶量，搭配其他含钙丰富的食物，就可以从食物当中获取充足的钙，而不需要额外补钙。
• 1 岁以下的婴儿不建议喝鲜牛奶，但是可以选择酸奶作为辅食（不要一次喂太多），日常饮食应该以母乳或是配方奶为主；
• 其他较好的含钙食物有奶酪、豆腐、各种深绿色绿叶菜、虾皮等。奶和奶制品是钙的******来源，含量丰富吸收率也高；
• 对超重、肥胖，或有早发心血管病家族史的婴幼儿，在 12 ～24 个月龄时建议饮用减少 2% 脂肪的低脂奶。

本文作者：丁香诊所  吴菲菲

参考文献

[1] WHO.1-5 月龄婴儿补充维生素 A 指南, 世界卫生组织，2011.

[2] WHO. 6-59 月龄婴儿补充维生素 A 指南, 世界卫生组织，2011.

[3] 申昆玲等编译. 儿童营养学（第 7 版）[M]. 北京：人民军医出版社, 2015.

[4] 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量（2013 年版）[M]. 北京: 科学出版社, 2014.

[5] RICHARD E, ALLEN, ANYA L, MYERS. Nutrition in Toddlers.Am Fam Physician.2006 Nov1;74(9):1527-1532.

[6] https://www.cdc.gov/obesity/strategies/index.html

政策法规

1、超药品说明书使用吗啡的诉讼，你要知道的不止是判决

2017-09-21 12:10来源：丁香园作者：刘敏豪

这是一宗关于临床医生超药品说明书使用吗啡的诉讼。

案情回顾

北京军区总医院（现改为陆军总医院）肿瘤科的某副主任医师，被控于 2015 年 5 月 13 日为原告母亲——处于胃癌晚期、肿瘤全身转移的 66 岁的段某「超剂量、多次」处方「注射盐酸吗啡注射液，导致患者出现严重呼吸困难，而被告仍然在第二天继续注射盐酸吗啡注射液，全然不顾患者安危，导致患者于 2015 年 5 月 14 日因呼吸衰竭抢救无效死亡」。

原告律师指出，国内所有吗啡说明书的「适应证」中，都只标明用于缓解疼痛，未提及「缓解呼吸困难」。原告律师认为，患者没有疼痛，医方使用吗啡是错误的「超说明书用药」，导致患者呼吸衰竭死亡。同时，法院指定的一家专业鉴定机构也认为「医方使用吗啡不够慎重，对病人死亡负有较轻微责任」。

呼吸抑制是吗啡常见的不良反应，过量使用可以导致急性中毒。根据现阶段临床常用的工具书、教材及说明书等资料所得的知识，在患者呼吸困难的情况下，使用吗啡是不恰当且具备风险的。患者最终死因为呼吸衰竭，专业鉴定机构的有责任判断也可能据此而得。

在鉴定机构认定医方有轻微责任后，被告医生和北京军区总医院提起了重新鉴定的请求。被告医生的主要用药依据为：

上世纪 90 年代出台的《美国 NCCN 关于成年人癌症疼痛治疗指南》《美国 NCCN 关于癌症患者的姑息治疗指南》以及欧洲的《EAPC 阿片类药物癌痛治疗指南》都明确规定：针对癌症晚期患者的呼吸困难可以应用吗啡治疗，对急性进展的呼吸困难还建议考虑增加吗啡的剂量和滴定速度，此时，吗啡的使用没有最高剂量的限制。

国际权威的 NCCN 姑息治疗指南和国际临终关怀与姑息治疗学会（IAHPC）制定的基本用药目录，吗啡都是治疗呼吸困难的推荐用药。特别是在 IAHPC 颁布的 33 种基本药物中，呼吸困难的唯一指定药物是吗啡。且被告医师所在的北京军区总医院肿瘤科，从上世纪 90 年代起就开始应用吗啡为临终病人缓解呼吸困难，意味着其在该学术领域的权威地位。

为查清案件事实，法院组织北京市多家三甲医院药学专家、肿瘤专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，就案件进行了专家论证。

2017 年 5 月，北京东城区法院判决：之前的法医临床学鉴定意见书，缺乏相关依据，不予采信，并认为「病人具有使用吗啡的指征……在对病人使用吗啡的过程中用法、用量亦无不妥。病人第一次用药后并无不良反应，而随后的两次用药均为皮下注射，病人亦未出现不良反应。病人出现意识丧失、心律下降、呼吸减慢直至死亡，已经是距离其最后一次使用吗啡 5 个多小时之后出现的情况，该情况与吗啡的使用并无因果关系」。这意味着医方胜诉。

医患纠纷中的仲裁依据

案件的最后，推翻专业鉴定机构的判断的情况不太可能大量复制。现时医疗纠纷仲裁标准主要为现版教材、《中国药典临床用药须知》、药品说明书，其中最不稳定的为药品说明书，但其又往往成为最主要的裁决依据。

《中华人民共和国立法法》第 83 条规定：同一机关制定的法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章，特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定。故当说明书与《临床用药须知》内容相冲突时，以说明书为准。按此逻辑，当上述三种仲裁标准内容相冲突时，更可能以说明书为准。且相同成分、相同途径、不同厂家的药品说明书内容相冲突时，以各自的说明书为准。

此外，根据《处方药管理办法》第 6 条及第 14 条规定，医生开具处方应当依据药品说明书，否则，由于「违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定」而导致「患者有损害」，「推定医疗机构有过错」。

根据《医疗事故处理条例》，一般情况下，药品不良反应属于「在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的」，或者「因不可抗力造成不良后果的」，故「不属于医疗事故」，从法律角度看属于免责。超药品说明书用药脱离了药品不良反应定义中的「正常用法用量下」的大前提，即此时产生的负面药物反应可能属于医疗过失或者医疗事故，可能不再属于法理上的药品不良反应，难以免责。

例如，当病人使用喹诺酮类抗菌药后，出现关节肿胀、惊厥等，属于技术上无法规避的药品反应，原则上医疗机构不需承担任何法理责任，但如果病人为 8 岁儿童时，由于该药说明书禁用于 18 岁以下，故即使该药物反应在医学角度仍属于与年龄无关的药物反应，但在法理角度，医疗机构难以免责。

超药品说明书用药的本质

在争论超药品说明书用药是否合理前，首先应该明白超药品说明书用药的本质。虽然国内对超药品说明书用药无确切定义，但该现象的出现往往都有两个前提：一是超药品说明书用药是以患者的利益为考虑，二是用药行为符合药理。这两个前提是为了让患者获得更有利的药物治疗的重要保证。

超药品说明书用药的问题，从根本上看就是在相关法律缺失的背景下，病人治疗利益与医师法律风险的取舍。由于缺乏相应的法律法规支持，超药品说明书用药行为具有一定的法律风险，可能造成相关的医疗团队乃至整个医疗机构的经济、声誉受损。

医疗纠纷风险规避

临床医师在超药品说明书用药前，需慎重考虑以下两个问题：一是该用药方案是否为唯一选择；二是该用药方案的治疗价值是否远高于其他方案。在不得不进行超药品说明书用药前，也应与患者和家属进行充足的医患沟通，完善并落实相应的证据支持如医患沟通记录、知情同意书等。 

医疗机构也应当严格监管辖下的超药品说明书用药行为，制订药效跟踪制度，设置相关药物的适应证、禁忌证、医师资质等使用条件，对院内的超药品说明书用药行为存在的法律风险、治疗价值等进行评估，尽最大可能实现对医师和医疗机构的保护。

2、涉及 29 省！两家药企喜炎平、红花注射液被 CFDA 紧急停用并召回

2017-09-25 18:30来源：丁香园作者：switerlland

2017 年 9 月 23 日，国家食品药品监督管理总局（CFDA）紧急发布《关于山西振东安特生物制药有限公司红花注射液和江西青峰药业有限公司喜炎平注射液质量问题的通告（2017 年第 153 号）》。

通告中指出：山西振东安特生物制药有限公司生产的红花注射液（批号：20170404）和江西青峰药业有限公司生产的喜炎平注射液（涉事批号：2017041303、2017042303、2017061003），因频发寒战、发热等严重不良反应，要求所有医疗机构立即停止使用上述批号产品，并责令山西振东安特生物制药有限公司、江西青峰药业有限公司立即召回上述批号产品。

经查，山西振东安特生物制药有限公司生产的涉事批次红花注射液共销往山西、江苏、安徽、福建、山东、河南、湖南、贵州、陕西、新疆等 10 省（区）。

江西青峰药业有限公司生产的涉事批次喜炎平注射液共销往北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、云南、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆等 28 省（区、市）。

已有报道的严重不良反应集中在山东、新疆、甘肃、黑龙江和江苏这 5 个省（区）。

除要求停止使用并紧急召回上述批号产品外，国家食品药品监督管理总局责令两家企业停止上述产品销售，并在山西、江西食品药品监督管理局的监督下，彻查药品质量问题原因，针对查明的原因进行整改。在未查明原因、未整改到位之前不得恢复销售。对相关药品生产企业立案调查，依法严肃查处违法违规行为。

喜炎平不良反应回溯

喜炎平注射液的成分是穿心莲内酯磺化物，在临床尤其是儿科应用非常广泛。

2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，有关喜炎平注射液的病例报告共计 1476 例，不良反应 / 事件主要为全身性损害、呼吸系统损害、心血管系统一般损害、皮肤及其附件损害等；其中严重病例 49 例，占整体报告 3.32%。病例报告涉及 14 岁以下儿童患者较多。

2012 年 6 月 25 日，CFDA 发布了《药品不良反应信息通报（第 48 期）警惕喜炎平注射液和脉络宁注射液的严重过敏反应》。

该通报认为：喜炎平注射液易发生过敏反应，建议医护人员在用药前详细询问患者的过敏史，对穿心莲类药物过敏者禁用，过敏体质者慎用；老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用；严禁与其他药物混合配伍，谨慎联合用药；不得超剂量使用；用药过程缓慢滴注。建议生产企业对说明书相关内容进行修订，增加不良反应描述，尤其是严重不良反应。

红花注射液不良反应回溯

红花注射液的主要成分为：红花黄色素、红花醌苷、红花素、新红花苷。

2012 年，国家药品不良反应监测数据库中，有关红花注射液的病例报告数共计 3306 例，严重病例报告共计 154 例。其主要不良反应 / 事件表现为：呼吸困难、胸闷、过敏样反应、过敏性休克、寒战、发热、心悸等。

2012 年 8 月 27 日，CFDA 根据不良反应评估结果，为控制药品使用风险，对红花注射液的说明书进行了修订，要求在红花注射液的说明书中增加警示语「本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应应立即停药并及时救治」。同时对呼吸系统、心血管系统、中枢及外周神经系统、胃肠道系统、皮肤及其附件损害和全身性损害的不良反应加以明确，严格限制了红花注射液的使用禁忌和注意事项。

中药注射剂不良反应频发

在中药注射剂使用过程中，最常见的不良反应是过敏。

中药注射剂成分复杂，很多提取物直接进入血液，会成为潜在的过敏原（大多是蛋白质、多糖、鞣质一类），由于这些成分复杂且未知成分较多，不良反应无法预知。

其次，中药注射剂在和其他药物混合或同时输注时，也可能由于酸碱性等条件的改变，使原本溶解在其中的某些成分沉淀析出形成不溶性颗粒，或是发生某些化学变化，导致不良反应增加。

另外，由于中药注射剂的质量标准粗糙，不同厂家、不同批次的不良反应类型存在较大差异，无法对不良反应做出确切评估。

严格限定中药注射剂的适用人群

随着中药注射剂相关不良反应的报道逐渐增多，国家食品药品监督管理局也在不断加强对于中药注射剂的监管。

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017 年版）》中，喜炎平和红花注射液均为乙类医保药物，但都限制在二级以上医疗机构的重症患者方可使用，红花注射液的适用人群更是「有急救抢救临床证据的患者」。

在此次的召回通告中，国家食品药品监督管理总局要求所有药品生产企业都要严格药品生产质量管理，严把药品质量关，切实承担起药品安全主体责任。地方各级食品药品监管部门必须以对人民群众高度负责的态度，全面履行监督责任，确保公众用药安全。